Asuransi kesehatan tidak terlalu dikenal karena kesederhanaannya. Ini adalah labirin akronim, pengurangan, dan tingkatan cakupan yang dapat membuat orang yang paling melek finansial sekalipun akan menggaruk-garuk kepala. Sebelum Anda dapat memilih paket yang benar-benar sesuai dengan kehidupan dan anggaran Anda, Anda perlu memahami mekanisme di baliknya. Salah satu opsi mendominasi lanskap ini: Organisasi Penyedia Pilihan, atau PPO.
Model ini berkembang lebih cepat dibandingkan model lainnya. Lebih dari 158 juta orang Amerika terdaftar dalam PPO tahun ini. Itu berarti lebih dari separuh orang yang diasuransikan di negara ini. Mereka tidak memilihnya secara kebetulan. Mereka memilihnya karena fleksibilitas yang ditawarkannya. Namun kebebasan itu ada harganya. Memahami cara kerja PPO—dan alasan mengapa PPO memerlukan biaya—sangat penting untuk membuat keputusan keuangan yang cerdas.
Kesepakatan di balik diskon
Pada intinya, PPO adalah sistem perawatan terkelola yang dibangun berdasarkan kontrak sederhana. Dokter, rumah sakit, dan penyedia layanan lainnya setuju untuk mengenakan tarif yang lebih rendah kepada anggota perusahaan asuransi. Sebagai imbalannya, penyedia mendapat akses ke basis pelanggan yang besar. Ini adalah permainan volume.
Perusahaan asuransi menegosiasikan diskon ini. Mereka tidak hanya mengambil bagian; mereka memberikan sebagian dari tabungan itu kepada Anda dalam bentuk pembayaran bersama dan asuransi bersama yang lebih rendah saat Anda tetap berada dalam jaringan. Penyedia mendapatkan aliran pasien yang stabil. Perusahaan asuransi mengumpulkan premi dari sejumlah besar orang. Setiap orang secara teoritis menang, atau setidaknya, setiap orang mendapatkan kesepakatan yang lebih baik daripada yang mereka dapatkan secara individu.
Efek “trickle-down” inilah yang menjadi nilai jual utama. Anda membayar lebih sedikit untuk perawatan rutin. Dokter mendapat jaminan tagihan. Perusahaan asuransi menurunkan biaya overhead melalui tarif yang dinegosiasikan. Ini adalah ekosistem yang disederhanakan yang dirancang untuk mengurangi gesekan antara pasien, penyedia layanan, dan pembayar.
Kebebasan adalah produknya
Keuntungan terbesar dari PPO adalah kontrol. Rencana perawatan terkelola lainnya, seperti Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO), jauh lebih ketat. Mereka biasanya mengharuskan Anda memilih Dokter Perawatan Primer (PCP). PCP itu bertindak sebagai penjaga gerbang. Jika Anda ingin menemui dokter spesialis—ahli jantung, dokter kulit, atau psikiater—Anda memerlukan rujukan terlebih dahulu. Tanpanya, asuransi tidak akan menanggung kunjungan tersebut.
PPO menghapus penjaga gerbang itu. Anda bisa langsung masuk ke kantor spesialis. Tidak diperlukan rujukan. Tidak ada panggilan telepon ke dokter utama Anda. Tidak perlu menunggu persetujuan. Hal ini menghemat waktu dan mengurangi kerumitan administratif.
Anda juga memiliki kebebasan untuk keluar dari jaringan. Jika dokter favorit Anda tidak termasuk dalam jaringan paket Anda, Anda masih dapat menemuinya. Tangkapannya? Biayanya lebih mahal. Asuransi bersama Anda akan melonjak, pengurangan Anda mungkin diatur ulang, dan kemungkinan besar Anda akan membayar selisih antara biaya yang dibebankan dokter dan apa yang dianggap “wajar” oleh asuransi. Tapi pilihan itu ada. Bagi orang-orang yang lebih menghargai pilihan dibandingkan biaya, fleksibilitas tersebut bernilai lebih.
Mempertimbangkan trade-offnya
Kebebasan ini tidak datang secara cuma-cuma. PPO umumnya memiliki premi bulanan yang lebih tinggi daripada HMO atau paket Biaya Layanan Pribadi. Mereka juga cenderung memiliki pengurangan yang lebih tinggi. Anda membayar untuk kemampuan melewati penjaga gerbang dan melihat siapa pun yang Anda inginkan.
Jika Anda sehat, jarang menemui dokter, dan lebih memilih untuk menjaga biaya bulanan tetap rendah, HMO mungkin lebih membantu Anda.
Biaya Pilihan dalam Asuransi Kesehatan
Kebebasan dalam layanan kesehatan tidaklah gratis. Anda tahu trade-offnya. Anda ingin memilih spesialis, rumah sakit, dan jalur perawatan pilihan Anda? Harapkan tagihan yang lebih tinggi. Anda ingin menghemat uang? Pilihan Anda menyusut.
HMO adalah yang paling ketat. Mereka menekan biaya dengan membatasi ke mana Anda bisa pergi. Paket biaya layanan tradisional? Mereka menawarkan kebebasan total. Kemewahan itu hadir dengan banderol harga yang mahal. Kebanyakan orang memilih Organisasi Penyedia Pilihan (PPO). Mengapa? Mereka duduk di tengah. Mereka menjanjikan keseimbangan antara pilihan dan biaya.
Namun perbedaan antara PPO dan HMO bukan hanya masalah pemasaran. Ini tentang ukuran jaringan dan penalti. PPO menggunakan jaringan yang mirip dengan HMO tetapi membuatnya jauh lebih besar. Mereka juga mengenakan biaya lebih sedikit untuk keluar dari jaringan tersebut. Jika Anda tetap berada dalam jaringan, keuntungan Anda kuat. Anda dapat melihat penyedia mana pun yang Anda inginkan. Namun jangan kaget ketika tagihan untuk layanan di luar jaringan melonjak.
HMO tidak memainkan permainan itu. Mereka tidak akan membayar layanan di luar jaringan sama sekali. Cakupan Anda berhenti saat Anda melewati batas tersebut.
Model Hibrida dan Biaya Tersembunyi
Ada opsi ketiga. Paket Point of Service, atau POS. Ini memadukan aturan HMO dengan fleksibilitas PPO.
Anda memerlukan Dokter Perawatan Primer (PCP) untuk merujuk Anda ke spesialis jika Anda ingin tetap berada dalam jaringan. Tidak ada pengurangan di sana. Hanya pembayaran bersama yang kecil. Rasanya murah. Rasanya mudah.
Keluarlah dari jaringan, dan POS bertindak seperti PPO. Anda dapat merujuk sendiri. Tapi Anda membayarnya. Anda mendapatkan pengurangan terlebih dahulu. Kemudian coinurance mulai berlaku. POS memberi Anda alasan finansial yang kuat untuk tetap berada di dalam. Itu tidak melarang Anda untuk pergi, tapi itu membuat biaya untuk pergi menjadi mahal.
Tidak Ada PPO Tunggal
Jangan berasumsi semua PPO itu sama. Sebenarnya tidak. Manfaatnya sangat bervariasi. Biaya Anda tergantung pada premi bulanan. Mereka bergantung pada tingkat coinurance. Itu bergantung pada apakah Anda menemui dokter dalam jaringan. Mereka bergantung pada pengurangan tahunan Anda.
Aturan praktisnya sederhana. Anda mendapatkan apa yang Anda bayar. Premi yang murah sering kali berarti biaya yang harus dikeluarkan lebih tinggi di kemudian hari. Premi yang tinggi biasanya berarti pengurangan yang lebih rendah. Ini soal matematika. Bukan sebuah misteri.
Tidak ada rencana yang sempurna. Hanya paket yang sesuai dengan risiko kesehatan dan dompet Anda saat ini.
